Cuestionario oído interno Para que, lo mejor posible, nos podamos ocupar de su situación personal, por favor, intente usted darnos las informaciones lo más detalladas posible.

Problema de oído interno:
dureza de oído
tinnitus
vértigo
presión dentro de la oreja
otro


Qué medidas ya se han tomado?
oxigenoterapia
entrenamiento autógeno
gota a gotas
cámara de presión
acupuntura
laserterapia

Cuándo su problema se ha presentado por primera vez?
(mes / año)

Por favor, describa su tinnitus!
(altura del tono, sonido, volumen, a la izquierda o a la derecha?)

Lleva usted audífonos?
Sí, (desde: )
No

Disposición familiar, factores hereditarios?


Había una situación traumática aguda?
operación
accidente
ruido
trauma de estampido
pérdida repentina de audición
estrés psíquico/físico
otra

Toma usted, actualmente, algunos remedios?
Sí (cuáles? )
No

En usted ya se ha realizado una tomografía de espín nuclear de la cabeza para excluir un tumor (p. ej. neurinoma del acústico)?
Si
No

Qué tipo de seguro de enfermedad tiene usted?
obligatorio
privado

Por favor, describa su situación con sus propias palabras!


Sus datos? (voluntariamente, por supuesto - no los necitamos para poder trabajar su solicitud)
nombre y apellidos:

profesión:

calle:

edad:

código postal/ciudad:

número de teléfono:

    correo electrónico*:

* necesitamos para poder responderle!


   Por supuesto, ¡vamos a tratar sus datos de forma confidencial!